Questionnaire pour tarif automobile
Nom :
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Téléphone :
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Courriel :
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Date :
yyyy-M-d
Date donnée au client :
yyyy-M-d
Date d’entrée en vigueur :
yyyy-M-d
Date de naissance des propriétaires :
yyyy-M-d
Assureur actuel ou antérieur :
Profession :
Description du véhicule:
Marque du véhicule/modèle/année :
Date d'achat :
yyyy-M-d
Antivol
Nombre de portes :
Valeur de l’auto à l’état neuf :
*
Conducteur:
Conducteur principal :
Nombre d'année de conduite :
Cours de conduite
Autre conducteur :
Nombre d'année de conduite :
Cours de conduite
Usage:
Usage du véhicule :
Km travail :
*
Km annuel :
*
Réclamation:
Réclamation
Date réclamation :
yyyy-M-d
Responsable
Sur quel chapitre :
Description :
Montant payé :
Suppension de permis
Date reprise permis :
yyyy-M-d
Raison perte du permis :
Perdu combien de temps :
Infractions au code de la route depuis 3 ans :
Véhicule acheté ou loué
Avez vous déjà eu un contrat d’assurance annulé ou refusé,
Si oui, expliquez :
Membre F.A.D.E.Q.
Membre C.A.A.
Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à nos assureurs de vérifier vos dossiers de sinistre, de crédit et de conduite,
Oui ?
Avez-vous déjà eu des démêlés avec la justice?
Si oui, expliquez :
Protection actuelle:
Responsabilité civile :
Collision déductible :
Accident sans collision déductible de :
Risques spécifiés déductible de :
Valeur à neuf :
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