Questionnaire
Nom :
*
Téléphone :
*
Courriel :
*
Date :
yyyy-M-d
Date donnée au client :
yyyy-M-d
Date d’entrée en vigueur :
yyyy-M-d
Adresse :
Borne fontaine :
...
plus de 300 m (1000 pieds)
150 m et moins (500 pieds ou moins)
300 m et moins (1000 pieds ou -)
Poste de pompier :
...
à moins de 8 km
à moins de 15 km
Date de naissance des propriétaires :
yyyy-M-d
Assureur antérieur :
Assuré depuis combien de temps :
Profession :
Assurés suppl. si conjoint de -3 ans :
Réclamation depuis 5 ans :
Créanciers :
Refus ou annulation d’assurance
Année de construction :
Grandeur :
Nombre d'étages :
% sous-sol fini :
Finition extérieure :
...
vinyle
brique
autres
% de la finition :
Si autre :
Toiture :
...
Bardeau d’asphalte
tôle
autres
Si autre :
Chauffage principal :
...
électrique
à l'huile
au bois
autres
Si autre :
Chauffage auxiliaire:
Marque du poêle à bois :
Genre de cheminée :
Marque/année/degré :
A l’int.ou à l’ext. :
Rénovation:
Du toit :
Plomberie :
Rénovation extérieur :
Électricité :
Portes :
Fenêtres :
Autre :
Activités commerciales dans le bâtiment
Si oui, Expliquer :
Garde d’enfants sur les lieux
Si oui, Nombre d'enfant :
Est-ce qu’il y a la présence d’animaux sur les lieux?
Si oui, quel genre :
Aménagements supplémentaires:
Foyer :
Galerie (dimension) :
Patio (dimension) :
Nombre salle de bain :
Bain tourbillon :
Abri auto à même la résidence :
Garage séparé (dimension ) :
Est-ce qu’il y a des chambreurs?
Si oui, nombre :
Avez-vous une piscine?
Avez-vous un bâteau?
Fumeur?
Membre F.A.D.E.Q.
Membre C.A.A. Québec
Finition des planchers:
% bois :
% céramique :
% tapis :
% plancher flottant :
% autre :
Asiprateur central
Avez-vous déjà eu des démêlés avec la justice?
Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous à nos assureurs de vérifier vos dossiers de crédit et de sinistre,
Oui ?
Protection:
Bâtiment :
Contenu :
Resp. Civile :
Franchise :
Autre protection :
Formule :
...
Étendu
Régulière
Restreinte
Incendie suite à un tremblement de terre
Dégât d’eau
Autre :
Valeur assurable souhaitée :
Envoyer
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