Assurances Claude Paquet Inc

Questionnaire

Nom : *

T�l�phone : *

Courriel : *

Date : yyyy-M-d

Date donn�e au client : yyyy-M-d

Date d�entr�e en vigueur : yyyy-M-d

Adresse :

Borne fontaine :

Poste de pompier :

Date de naissance des propri�taires : yyyy-M-d

Assureur ant�rieur :

Assur� depuis combien de temps :

Profession :

Assur�s suppl. si conjoint de -3 ans :

R�clamation depuis 5 ans :

Cr�anciers :

Refus ou annulation d�assurance

Ann�e de construction :

Grandeur :

Nombre d'�tages :

% sous-sol fini :

Finition ext�rieure :

% de la finition :

Si autre :

Toiture :

Si autre :

Chauffage principal :

Si autre :

Chauffage auxiliaire:

Marque du po�le � bois :

Genre de chemin�e :

Marque/ann�e/degr� :

A l�int.ou � l�ext. :

R�novation:

Du toit :

Plomberie :

R�novation ext�rieur :

�lectricit� :

Portes :

Fen�tres :

Autre :

Activit�s commerciales dans le b�timent

Si oui, Expliquer :

Garde d�enfants sur les lieux

Si oui, Nombre d'enfant :

Est-ce qu�il y a la pr�sence d�animaux sur les lieux?

Si oui, quel genre :

Am�nagements suppl�mentaires:

Foyer :

Galerie (dimension) :

Patio (dimension) :

Nombre salle de bain :

Bain tourbillon :

Abri auto � m�me la r�sidence :

Garage s�par� (dimension ) :

Est-ce qu�il y a des chambreurs?

Si oui, nombre :

Avez-vous une piscine?

Avez-vous un b�teau?

Fumeur?

Membre F.A.D.E.Q.

Membre C.A.A. Qu�bec

Finition des planchers:

% bois :

% c�ramique :

% tapis :

% plancher flottant :

% autre :

Asiprateur central

Avez-vous d�j� eu des d�m�l�s avec la justice?

Afin de vous offrir les meilleures conditions possibles, permettez-vous � nos assureurs de v�rifier vos dossiers de cr�dit et de sinistre,

Oui ?

Protection:

B�timent :

Contenu :

Resp. Civile :

Franchise :

Autre protection :

Formule :

Incendie suite � un tremblement de terre

D�g�t d�eau

Autre :

Valeur assurable souhait�e :

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